厦门：医保支付创新机制 确保基金分配合理
厦门日报讯（记者 刘蓉 通讯员 夏一保）管用高效的医保支付，是医保改革最核心的领域，是保障群众获得优质医药服务、引导医疗资源合理配置、提高医保基金使用效率的关键机制。作为国家DIP医保支付方式改革示范城市，近年来，厦门创新支付经验，在住院及门诊全领域率先推行“区域点数法总额预算和按病种分值付费”为主的多元复合式支付方式改革，确保医保基金分配的科学合理，提供了行之有效的“厦门经验”。
厦门市医保中心相关负责人介绍，DIP医保支付改革，全称是区域点数法总额预算和按病种分值付费。改革并不直接面向患者，改变的是医保部门对医疗机构的支付规则，医疗机构凭业务能力“挣工分”获取医保基金，有效破解了基金使用效率不高、医院基金分配不合理等问题。
改革后住院率低于全国平均水平
有效增强医保基金可持续性
目前，厦门市医保局在全国首创总额预算下的门诊按分值付费支付体系，把DIP改革由住院板块拓展至门诊领域。具体来说，推行区域总额预算做到医保支付预算量入为出，按分值付费实现对医疗服务价值精准计酬，并配套相应的激励约束评价机制，从而实现医院、医保、患者三方共赢。其中，医保部门去除自由裁量权，只制定评价规则，是关键中的关键。
率先创新设立的“医疗服务能力分值法”和“医疗项目分值法”，把二、三级医疗机构7000余项门诊诊疗项目、病种及4000余名基层医疗机构医生日均门诊量均折算成分值，形成支付单元，建立涵盖医疗费用管理、医疗服务质量及参保人权益保障的“门诊+住院”DIP配套质量评价体系，实现将医保单一支付功能扩展到基金监管、绩效评价及医院管理等综合治理领域，有效破解传统医保基金管理存在透明度不够、公平性不足、协同性欠缺的问题。
改革后，厦门医疗费支出持续快速增长趋势得到扭转，全市医疗费用增幅由改革前的19.82%降至年平均 8.86%；全市医疗总费用中检查化验占比下降2%，医院收入结构明显改善。同时，因门诊保障到位，厦门参保人住院率长期低于全国平均水平。通过提升医保基金使用绩效巩固提升医保待遇，有效减轻群众就医负担。厦门职工医保门诊医疗费政策范围内平均报销比例约为85%，保障程度居全国前列，实现了以较低的征缴收入保障较高的医保待遇，为国家DIP付费改革提供了“厦门经验”。
门诊支付与住院支付互相衔接
实行“宏观＋全域”总额预算
DIP医保支付改革后，医院、医生要凭业务能力“挣工分”。厦门市医保局综合考虑全市参保人住院、门诊就医需求及历史构成，按门诊和住院两大类别细化分配医保基金预算。把医疗机构收治的住院病种、医师工作量、医疗机构服务量都转化为分值，医疗机构级别、类别不同，对应的分值也不同。年终，医保部门再根据全市预算总额、分值总量计算分值单价，再由此计算出各医疗机构年度可分配的基金总额。将医疗机构收治能力、医师的服务量转换为“分值”进行支付，统筹区所有医疗机构形成了既是“命运共同体”也是“充分竞争体”的竞合关系。
门诊支付方面，厦门在全国率先实行门诊全病种统筹政策，同时配套门诊总额预算，参保人在门诊发生的各类疾病，不区分病种，不限机构、无需报备，根据累计的医疗费用按比例报销，在此基础上统筹考虑医保基金支撑能力、门诊待遇保障政策及参保人合理医疗需求等因素，确定支出预算总额，确保基金总体安全可控。
最终，门诊支付与住院支付方式改革相衔接，实行“宏观+全域”总额预算，将改革覆盖至“门诊+住院”全市所有医疗机构。全市按照“疾病诊断+治疗方式”共性特征进行客观分类和聚类组合，并根据疾病治疗难度与历史费用情况，最终将全市医疗服务分为6458个住院病种组、7625个门诊诊疗服务组和12类基层医师组，并根据资源消耗不同确定分值，将医保基金预算精准分配至各个医院。有效规避了单一板块改革容易衍生的“按下葫芦浮起瓢”问题，构建起医保基金可持续运作长效机制。
截至2023年年底，厦门定点医疗机构医疗费用增幅由改革前的19.82%降至年平均 8.86%，全市的医疗机构服务能力显著提升，参保人以较低的征缴保障较高的医保待遇，实现了医院、医保、患者的“三方共赢”。
完善特例单议机制
经审核后可优先保障
特例单议机制是DIP支付方式改革的重要组成部分，对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DIP病种标准支付的病例，医疗机构可自主向医保经办机构进行申报，经办机构组织专家对这些特殊病例进行单独审核评议后，符合条件的进行优先保障，给予合理补偿。
厦门市在改革的深入推进过程中，充分发挥好特例单议这个改革的“气口”作用，深入探索建立契合DIP特点的特例单议审核机制。通过明确申报范围、优先保障费用、设置合理申报阈值的规范化结算申报清算模式实现规范化审核；同时针对人工审核效率低且易受主观因素影响的问题，积极推进建设与特例单议相适应的智能申报、专家分配及审核系统。从申报真实性、归组准确性、收费合理性三个维度开展横向到边的多维审核，建立立体化审核体系。最终，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。
当前，厦门医保部门每年审核特例单议近1000份，剔除不合理入组病例后优先保障结算费用近2亿元。
